• Страховик не організовує та не фінансує діагностику та лікування:
- нервових захворювань та психічних розладів та розладів поведінки, в т.ч. діагностику та встановлення причини епілептичних припадків; будь-яких хвороб нервової системи (в т.ч. психосоматичних хвороб). За винятком невритів, менінгітів, енцефалітів, енцефаломієлітів;
- новоутворень, туберкульозу, цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності, системних захворювань сполучної тканини, аутоімунних захворювань, ендокринних хвороб, вроджених вад розвитку, деформацій та хромосомних аномалій та їх наслідків;
- чоловічої/жіночої безплідності, клімаксу, синдрому виснажених яєчників, порушень менструального циклу, передменструального синдрому, порушень гормонального стану (гіперпролактинемії, гіперандрогенемії, інших), еректильної та сексуальної дисфункцій;
- класичних венеричних захворювань, згідно з класифікацією ВОЗ; інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом: генітальний герпес, мікоплазмоз, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, гострокінцеві кондиломи, контагіозний молюск, урогенітальний шигельоз тощо; кандидоз, бактеріальний вагіноз, гарднерельоз, лептотрікс;
- СНІДу, СНІД-асоційованого синдрому або будь-якого подібного синдрому, а також захворювань, що є їх наслідком;
- захворювань, відомих на момент укладання та/або початку дії Договору, незалежно від того, здійснювалось лікування чи ні, крім випадків, коли медична допомога була необхідна в зв’язку з невідкладною медичною допомогою або порятунком життя Застрахованої особи;
- хронічних захворювань та їх загостреннями, які не загрожують життю Застрахованої особи (окрім двох планових консультацій, що передбачено послугою «Планова амбулаторна допомога» в межах варіанту страхування VIP);
- дерматитів, сонячних опіків, псоріазу, екземи, вітіліго, ламкість та випадіння волосся, себорея будь-якого типу, кератодермія, вугровий висип, акне, розацеа, демодекоз, мікозів, протозойних хвороб, гельмінтозів, педикульозу, акаріазу;
- захворювань, що не носять гострого характеру та/або розладу здоров’я в результаті нещасного випадку, лікування яких може бути відкладеним до повернення до місця постійного проживання, в т.ч. витрати на проведення хірургічних операцій,(окрім двох планових консультацій, що передбачено послугою «Планова амбулаторна допомога» в межах варіанту страхування VIP);
- після того, як Страховик запропонував репатріацію і лікар дав згоду, а Страхувальник/Застрахована особа відмовилася від репатріації.
• Страховик не визнає страховим випадком такі події:
- планові консультації та обстеження під час вагітності, незалежно від терміну вагітності;
- переривання вагітності, крім випадків рятування життя Застрахованої особи; обстеження і лікування, пов’язане з перериванням вагітності або пологами та їх наслідками; пологи;
- штучне запліднення, лікування безпліддя, витрати по запобіганню вагітності;
- хірургічні (оперативні) втручання на серці та судинах;
- хірургічні (оперативні) втручання із застосуванням апарату штучного кровообігу (АШКО), за виключенням випадків діагностики та лікування гострого інфаркту міокарду та при розриві аневризми аорти;
- пластична та відновлювальна хірургія (крім випадків поєднання такого хірургічного втручання з екстреним хірургічним втручанням та спрямованим на функціональне та анатомічне відновлення деформованої чи втраченої частини тіла людини внаслідок нещасного випадку). Розмір відшкодування не повинен перевищувати 30% від страхової суми;
- поховання в Україні або країні постійного проживання;
- стоматологічна допомога, яка перевищує необхідну допомогу для зняття болю;
- діагностика та лікування в країні постійного проживання чи в країні, громадянином якої є Застрахована особа;
- придбання засобів та пристроїв медичного користування різного характеру і призначення, в тому числі бандажів, корсетів, ортезів (за виключенням випадків лікування переломів та при розривах зв’язок), інвалідних візочків, комірця Шанса, небулайзерів, внутрішньоматкових спіралей; апаратів для діагностики в домашніх умовах (тонометри, глюкометри, тощо) та витратних матеріалів до них (тест-системи для визначення ацетону, глюкози крові, тощо), тестів на вагітність; медичного устаткування, обладнання та пристроїв, що замінюють та/або корегують функцію уражених органів (протезів різного характеру і призначення, імплантів, кардіостимуляторів, штучних водіїв ритму, тощо); окулярів, лінз та розчини і контейнери для них, тренажерів; за винятком милиць;
- будь-які операції, що потребують протезування (в т.ч. ендопротезування суглобів, протезування зубів та очей); будь-які операції, що потребують використання імплантів, апаратів та пристосувань, що імплантуються, а також будь-які витрати, пов’язані з придбанням імплантів та підготовки операції (окрім конструкцій та засобів для остеосинтезу (в т.ч. тих, що самостійно розсмоктуються) та фіксаторів, що імплантуються для проведення артроскопічних операцій); будь-які операції, що потребують трансплантації органів та тканин (в т.ч. операції з аутотрансплантації); будь-які здійснення магнітно-резонансної томографії (окрім випадків проведення магнітно-резонансної томографії при гострих станах та/або при наданні невідкладної допомоги), позитронно-емісійної томографії;
- екстракорпоральні методи лікування: плазмофорез, плазмосорбція, аутогемотерапія, плазмоімуносорбція, гемосорбція, ультрафільтрація, лімфосорбція, альбуміносорбція, лейкоцитофорез та інших;
- здійснення лабораторних, інструментальних досліджень, консультацій, не пов’язаних з нещасним випадком або гострим захворюванням, з приводу якого було звернення;
- наданням додаткового комфорту (одномісна палата, телевізор, телефон, зволожувач, послуги перукаря, масажиста, косметолога тощо);
- будь-які послуги, що не є невідкладними з медичної точки зору (окрім двох планових консультацій, що передбачено послугою «Планова амбулаторна допомога» в межах варіанту страхування VIP);
- будь-які витрати у тому випадку, якщо Застрахована особа має право на безкоштовне медичне обслуговування (окрім варіанту страхування VIP);
- репатріація, організована без участі Асистуючої компанії;
- планове лікування, діагностика та підготовка до нього; медичний огляд або постановка діагнозу, які є частиною поточного медичного обстеження або перевірки стану здоров’я; видача медичних довідок та результатів обстеження; видача листків непрацездатності; щеплення (окрім щеплень від правцю та сказу);
- проведення лікування на бальнеологічних і лікувальних курортах, у санаторіях, пансіонатах, будинках відпочинку та інших подібних закладах, реабілітаційного лікування, корегуючої та фізичної терапії;
- симптоми, ознаки, відхилення, які наведені у розділі XVIII (R00-R99) міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду;
- повторні звернення щодо діагностики таабо лікування з приводу одного і того ж захворювання або нещасного випадку, окрім ситуацій погіршення стану здоров’я;
• Страховик не визнає страховим випадком розлад здоров’я, отриманий в результаті:
- військових дій, військових або збройних конфліктів та їх наслідків, військових маневрів та інших заходів військового характеру, захоплення, піратських дій, громадянських війн, народних хвилювань, революції, заколотів, повстань, громадянських заворушень або хвилювань, ураження мінами, бомбами та іншими засобами ведення війни та/або вибуховими пристроями, страйків, локаутів, трудових конфліктів або безладдя, надзвичайних чи особливих чи військових станів, оголошеними органами державної влади у встановленому законодавством порядку, природних лих, радіоактивного, хімічного або бактеріологічного забруднення, дії іонізуючого випромінювання, епідемічних та пандемічних хвороб;
- терористичного акту, встановлення вибухових пристроїв тощо або дій, яких вжито з метою запобігання, подавлення, контролю або зменшення наслідків будь-якого фактичного, передбачуваного, очікуваного, загрожуючого чи усвідомлюваного терористичного акту, обмеження свободи пересування чи затриманням, окрім випадків, коли Договором страхування передбачено покриття таких випадків;
- служби в збройних силах та військових формуваннях;
- занять спортом на професійному рівні, окрім випадків, коли Договором страхування передбачено покриття таких випадків;
- занять екстремальними видами діяльності, окрім випадків, коли Договором страхування передбачено покриття таких випадків;
- занять такими видами активностей: кліфф-дайвінг, дайвінг на глибині більше 18 метрів; спуски лижами з нерозвіданих маршрутів/трас, хеліскіінг, хелібординг, паркур, бейс-джампінг, кейв-дайвінг, велосипедний мотокрос (BMX), стантрайдинг, літаковий та вертольотний спорт, спідрайдинг, вінг-сьют стрибки, екстремальні види індустріального туризму (руфинг, тощо), виконання будь-яких трюків на висоті без застосування додаткового обладнання для забезпечення безпеки Застрахованій особі;
- самогубства або спроби самогубства, за винятком тих випадків, коли Застраховану особу було доведено до такого стану протиправними діями третіх осіб;
- керування Застрахованою особою засобами наземного або водного транспорту без відповідного посвідчення або відповідної категорії, а також передачею Застрахованою особою управління транспортним засобом особі, яка знаходилась в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння та/або не має посвідчення водія або відповідної категорії;
- польоту на будь-яких літальних апаратах, за винятком випадків, коли Застрахована особа летить у якості пасажира у цивільному літаку, власник якого має ліцензію на пасажирські перевезення.
• Страховик не відшкодовує:
- адміністративний, сервісний збір закладу охорони здоров’я, моральні збитки та збитки, заподіяні внаслідок професійної помилки лікарів або інших осіб, які надавали допомогу Застрахованій особі;
- витрати на медичні, медико - транспортні послуги та репатріацію у випадках, що сталися під час поїздки, яку було здійснено всупереч порадам лікуючого лікаря, або з метою заздалегідь спланованого чи передбачуваного лікування за кордоном.
• Страховик не несе відповідальності i не здійснює страхових виплат, у випадках коли під час виникнення страхового випадку Застрахована особа перебувала під дією/вживала алкоголю/ль, наркотиків/ки, транквілізаторів/ри, трициклічних/ні антидепресантів/ти, холіноміметичних/ні (одурманюючих/чі) засобів/би, крім випадків прийому цих речовин внаслідок протиправних дій третіх осіб у вигляді примусу або загрози життю.
• Страховик відмовляє у здійсненні страхової виплати або зменшує страхову виплату, якщо витрати передбачені Договором, були понесені не в узгодженому Страховиком/Асистуючою компанією похоронному агентстві (бюро) та/або іншій установі, що надає ритуальні послуги.
• Страховик не несе відповідальності i не здійснює страхових виплат, у ситуаціях, коли випадок, що має ознаки страхового, відбувся після того, як ліміт днів перебування за кордоном було вичерпано.
• Страховик не несе відповідальності i не здійснює страхових виплат, якщо нещасний випадок, що стався із Застрахованою особою, прямо чи опосередковано пов’язаний з:
- самогубством або спробою самогубства, за винятком тих випадків, коли Застраховану особу було доведено до такого стану протиправними діями третіх осіб;
- хворобами різного роду, в тому числі професійними та їх наслідками;
- самолікуванням, негативними наслідками діагностичних та лікувальних процедур.
• Втрата професійної працездатності не є страховим випадком і тому не є підставою для здійснення страхової виплати.
• Не визнаються страховим випадком смерть або інвалідність, які сталися через шість місяців з дня настання нещасного випадку, який мав місце під час дії Договору страхування.
• Не визнається страховим випадком шкода, нанесена Застрахованою особою, що пов’язана з:
- порушенням Застрахованою особою правил та норм пожежної безпеки;
- терористичними актами, встановленням вибухових пристроїв тощо або діями, яких вжито з метою запобігання, подавлення, контролю або зменшення наслідків будь-якого фактичного, передбачуваного, очікуваного, загрожуючого чи усвідомлюваного терористичного акту, обмеженням свободи пересування чи затриманням, незаконними діями державних або громадських організацій, а також посадових осіб;
- пошкодженням, знищенням або псуванням предметів, які Застрахована особа взяла в оренду, прокат, лізинг, заставу, або прийняла на зберігання за договором або в якості додаткової послуги;
- відповідальністю, пов’язаної з експлуатацією будь-яких наземних транспортних засобів, морських або річкових суден та інших плавучих об'єктів, пілотованих та не пілотованих (радіокерованих) літальних апаратів;
- навмисними діями, бездіяльністю або необережністю третьої особи, що визнані такими у встановленому законом порядку, та/або якщо третя особа у момент заподіяння їй шкоди перебувала в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння;
- штрафними та іншими санкціями, призначеними судом, які не є компенсацією за заподіяну шкоду/ збитки;
- настанням цивільної відповідальності Застрахованої особи, як власника (водія) будь-якого транспортного засобу.
•Не відшкодовуються збитки:
- що є наслідком завдання Застрахованою особою шкоди третім особам, якщо Застрахована особа у момент заподіяння шкоди перебувала в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або якщо в діях Застрахованої особи є ознаки злочину;
- нанесені третім особам внаслідок навмисних дій, з відома, при бездіяльності або при співучасті Застрахованої особи;
- що сталися внаслідок заподіяння Застрахованою особою шкоди родичам та/або особам, що сумісно з ним проживають та/або ведуть спільне господарство. До них відносяться: чоловік (дружина), в тому числі такі, які проживають однією сім'єю, але не перебувають у шлюбі між собою або в будь-якому іншому шлюбі, батьки та діти (в тому числі прийомні), вітчим (мачуха), пасинок (пасербиця), бабуся (дідусь), онук (онучка), брати (сестри), батьки дружини (чоловіка) та інші особи, які в силу сімейного споріднення або спорідненості за законом перебувають у близьких стосунках тривалий час як батьки та діти (вихованці, піклувальники та інші);
- у випадках передбачених законодавством України.
• Страховик не відшкодовує витрати Застрахованої особи, пов’язані з затримкою багажу, що перевозився повітряним транспортом:
- якщо багаж прибув тим самим рейсом, що й Застрахована особа;
- якщо багаж був затриманий прикордонними, митними службами, або іншими компетентними органами держави перебування або України.
• Підставою для відмови у страховій виплаті є:
- навмисні дії Страхувальника/ Застрахованої особи/ Вигодонабувача, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;
- вчинення Страхувальником/ Застрахованою собою/ Вигодонабувачем, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
- подання Страхувальником/Застрахованою особою/ Вигодонабувачем неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
- одержання Страхувальником повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла; якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;
- неподання Страхувальником інформації Страховику про значні обставини, що необхідні для оцінки страхового ризику, при укладенні Договору страхування (в тому числі про професію або рід зайнятості);
- несвоєчасне повідомлення Страхувальником/ Застрахованою особою/ Вигодонабувачем про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);
- невиконання Страхувальником/Застрахованою особою обов’язків згідно з умовами Договору страхування;
- ненадання документів та інформації стосовно страхового випадку, необхідних для прийняття рішення про страхову виплату;
- надання Страхувальником неправдивої інформації, документів із завідомо неправдивою інформацією, що стосуються здоров’я Застрахованої особи чи наданих їй медичних та інших послуг;
- відмова від обстеження Застрахованої особи довіреним лікарем Страховика після отримання травми або функціонального розладу;
- наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором;
- інші підстави, визначені законодавством України.
• У разі прийняття рішення про відмову у здійсненні страхової виплати, Страховик протягом 5 (п’яти) робочих днів із дня прийняття рішення повідомляє Страхувальника/ Застраховану особу/Вигодонабувача у письмовій формі про прийняте рішення з обґрунтуванням причини відмови.
